Mi hanno detto che ho troppo poco osso per l'impianto: quali opzioni ho e quando si può evitare l'innesto osseo?

Cosa significa concretamente „troppo poco osso per l'impianto”

Se vi è stato detto che avete troppo poco osso per l'impianto, questo non significa automaticamente che gli impianti siano esclusi. Nella maggior parte dei casi significa che l'osso manca in determinate zone, di solito nei settori posteriori, e la soluzione dipende da quanto osso è ancora presente, da dove si trova e dal tipo di lavoro protesico di cui avete bisogno. Per denti mancanti isolati, l'innesto osseo è spesso necessario. Per un'intera arcata, gli impianti inclinati del concetto All-on-4 o All-on-6 possono sfruttare l'osso esistente ed evitare l'innesto in molte situazioni.

Nella nostra clinica vediamo spesso pazienti che arrivano con questa conclusione da un'altra visita e credono che l'unica opzione rimasta sia la protesi mobile. Prima di qualsiasi decisione, vale la pena capire cosa è stato misurato: l'altezza dell'osso, la sua larghezza o la densità. Sono tre problemi diversi, con soluzioni diverse.

Perché l'osso si perde dopo l'estrazione

L'osso che sostiene i denti, chiamato osso alveolare, esiste perché esiste il dente. Le forze masticatorie trasmesse attraverso la radice lo stimolano a mantenersi. Dopo l'estrazione, questo stimolo scompare e l'osso inizia a ritirarsi. Il fenomeno si chiama riassorbimento osseo dopo l'estrazione ed è più rapido nei primi mesi, poi prosegue lentamente, anno dopo anno.

Il riassorbimento avviene prima in larghezza, poi in altezza. Nei pazienti che hanno portato per anni una protesi mobile, la pressione della protesi sulla cresta accelera la perdita. La parodontite non trattata (la malattia delle gengive che distrugge l'osso intorno ai denti) aggiunge una perdita ossea che inizia già prima dell'estrazione.

Perché le zone posteriori sono le più colpite

Nel mascellare superiore, posteriormente si trova il seno mascellare, una cavità piena d'aria che tende ad abbassarsi dopo la perdita dei molari. Nella mandibola, posteriormente decorre il nervo alveolare inferiore, che dà sensibilità al labbro e al mento. Così, nella zona dei molari resta spesso troppo poco osso tra la gengiva e queste strutture. Al contrario, la zona anteriore delle arcate conserva più spesso un volume osseo utilizzabile.

Quali opzioni esistono: impianti singoli oppure All-on-4 / All-on-6

La prima domanda non è „ho o non ho osso”, ma „di quale lavoro protesico ho bisogno”. La risposta cambia molto se vi mancano due molari oppure se vi mancano tutti i denti di un'arcata.

Quando mancano uno o pochi denti

Un impianto singolo deve essere posizionato esattamente al posto del dente perduto, affinché la futura corona si collochi correttamente sull'arcata. Non abbiamo la libertà di spostarlo in una zona con osso migliore. Se lì l'osso è insufficiente, l'innesto osseo per l'impianto (l'aggiunta di materiale osseo per ricostituire il volume) oppure il rialzo del seno mascellare (sollevamento del pavimento del seno) sono di regola necessari. Trovate i dettagli su queste procedure nella pagina di chirurgia dentale.

Quando manca l'intera arcata

Qui il ragionamento cambia. Una dentatura fissa su impianti di tipo All-on-4 o All-on-6 non ha bisogno di un impianto per ogni dente. Il lavoro è un ponte unico, ancorato su 4 o 6 impianti, e questo ci permette di scegliere le posizioni in base a dove è presente osso di qualità. Gli impianti posteriori possono essere inseriti inclinati, aggirando il seno o il nervo, invece di dover ricostruire l'osso mancante.

Quando si può mettere un impianto senza innesto osseo

Il concetto di impianti inclinati All-on-4 parte da un'osservazione semplice: se l'osso posteriore non ha altezza sufficiente, possiamo utilizzare l'osso davanti al seno mascellare o davanti all'emergenza del nervo, orientando l'impianto in modo obliquo. Un impianto inclinato ha alcuni vantaggi meccanici:

• può essere più lungo, quindi ha una superficie di contatto maggiore con l'osso;
• si ancora meglio, perché penetra nell'osso denso della zona anteriore;
• la sua estremità emerge più posteriormente sull'arcata, così il ponte può avere più denti masticatori correttamente sostenuti.

All-on-6 aggiunge due impianti supplementari là dove l'osso lo consente, il che distribuisce le forze su più punti. La scelta tra 4 e 6 impianti la facciamo in base al volume osseo, alla sua qualità e alla forza masticatoria del paziente, non secondo una regola fissa.

Nella nostra pratica, un impianto senza innesto osseo è di regola possibile nell'arcata completa quando:

• la zona anteriore ha altezza e larghezza sufficienti per gli impianti dritti;
• esiste osso sufficiente davanti al seno mascellare o al nervo per gli impianti inclinati;
• l'osso è abbastanza denso perché gli impianti siano stabili fin dal momento dell'inserimento (stabilità primaria).

Il vantaggio per il paziente è concreto: meno interventi, un periodo complessivo di trattamento più breve e, quando la stabilità lo consente, un lavoro provvisorio fisso in PMMA (un materiale acrilico resistente, usato solo nella fase provvisoria) applicato poco tempo dopo l'intervento. Il lavoro definitivo lo realizziamo in zirconio, rinforzato con barra in cromo-cobalto o in titanio, per la durabilità. Potete vedere situazioni di questo tipo nei casi clinici presentati sul sito.

Quando l'innesto osseo o il trattamento in più fasi restano necessari

Gli impianti inclinati non sono una soluzione universale, e l'onestà verso il paziente significa dire anche quando non sono indicati. Raccomandiamo un innesto osseo o un trattamento in più fasi in situazioni come:

• denti mancanti isolati, dove l'impianto non può essere spostato dalla posizione del dente;
• riassorbimento severo anche nella zona anteriore, quando nemmeno lì esiste più volume per impianti stabili;
• cresta molto sottile, dove l'impianto resterebbe parzialmente scoperto dall'osso;
• infezioni attive oppure denti con parodontite avanzata che devono essere estratti; a volte è più prudente lasciare che la zona guarisca prima dell'inserimento degli impianti;
• osso con densità ridotta, quando gli impianti non raggiungono la stabilità necessaria per il carico immediato ed è più sicuro lasciarli integrare prima di montare i denti.

Procedere per fasi non è un fallimento del piano, ma una decisione di sicurezza. Un impianto inserito forzatamente in un osso insufficiente può dare problemi negli anni, e rifarlo è più difficile di un innesto eseguito al momento giusto. Nei casi con parodontite collaboriamo con i colleghi del trattamento della parodontite, affinché i tessuti siano sani prima della chirurgia.

Come stabiliamo quale opzione fa al caso vostro

La diagnosi di „troppo poco osso” ha senso solo se posta su un'indagine tridimensionale. Una radiografia panoramica mostra l'altezza dell'osso, ma non la larghezza. La tomografia dentale 3D (CBCT) ci mostra lo spessore, la densità e la distanza esatta fino al seno mascellare e al nervo, e su questa base pianifichiamo digitalmente dove e con quale angolazione può essere inserito ogni impianto.

Essendo una clinica multidisciplinare, il piano non viene fatto da un singolo medico isolato. Il chirurgo valuta l'osso, il protesista stabilisce come deve apparire e funzionare il lavoro finale e, se esistono problemi gengivali, interviene il parodontologo. Lavoriamo con sistemi implantari Straumann, Nobel Biocare e Bredent, e la scelta del sistema dipende anche dal tipo di osso e dal piano chirurgico.

Cosa chiedere alla visita

• Dove esattamente mi manca l'osso: in altezza, in larghezza o come densità?
• Per il lavoro di cui ho bisogno, gli impianti possono essere posizionati nell'osso esistente?
• Se l'innesto è necessario, perché e di quanto allunga il trattamento?
• Posso ricevere subito denti fissi provvisori oppure bisogna attendere l'integrazione degli impianti?
• Quali sono le alternative, inclusi gli impianti singoli rispetto ad All-on-4 o All-on-6?

Se avete già ricevuto un piano che include l'innesto e vi chiedete se esista un'altra via, una seconda valutazione sulla stessa tomografia è un passo ragionevole. Trovate maggiori informazioni sul nostro approccio nella pagina di implantologia.

Domande frequenti

Se ho troppo poco osso, posso comunque avere denti fissi?

In molti casi sì. Per un'arcata completa, i concetti All-on-4 e All-on-6 utilizzano impianti inclinati nelle zone in cui l'osso si è conservato, di solito anteriormente e davanti al seno mascellare o al nervo. Così, molti pazienti con osso ridotto posteriormente possono ricevere una dentatura fissa senza ricostruzione ossea. La decisione si prende solo dopo una tomografia 3D, che mostra esattamente quanto osso esiste e dove. Se il riassorbimento è severo anche nella zona anteriore, possono essere necessari l'innesto o un trattamento in più fasi.

Gli impianti inclinati sono resistenti quanto quelli dritti?

Gli impianti inclinati sono una tecnica pianificata, non un compromesso. Poiché possono essere più lunghi e si ancorano in osso più denso, offrono un sostegno solido al ponte. Il ponte collega rigidamente tutti gli impianti tra loro e le forze masticatorie si distribuiscono sull'intera struttura. L'angolazione e la posizione di ogni impianto vengono stabilite nella pianificazione digitale, in base all'anatomia di ciascun paziente. Un'igiene accurata e i controlli periodici contano tanto quanto per qualsiasi altro tipo di impianto.

Quanto tempo dopo l'estrazione inizia a perdersi l'osso?

Il riassorbimento osseo inizia subito dopo l'estrazione ed è più marcato nei primi mesi, quando la cresta si restringe visibilmente. Poi il processo prosegue più lentamente, anno dopo anno, soprattutto se la zona resta senza dente o se viene portata una protesi mobile che preme sulla cresta. Per questo raccomandiamo che il piano implantare venga discusso il più vicino possibile al momento dell'estrazione. A volte gli impianti possono essere inseriti nella stessa seduta, se non è presente un'infezione attiva.

L'innesto osseo fa male e di quanto allunga il trattamento?

L'innesto osseo si esegue in anestesia locale, e il fastidio successivo all'intervento, come il gonfiore o la sensibilità, viene di solito controllato con la terapia farmacologica consigliata. Ciò che allunga davvero il trattamento è il periodo di guarigione: l'osso aggiunto ha bisogno di alcuni mesi per integrarsi prima che gli impianti possano essere caricati. La durata esatta dipende dal volume ricostruito e dalla zona trattata, perciò la discutiamo individualmente in fase di pianificazione.

Posso fare solo impianti singoli invece di All-on-4, anche se ho poco osso?

Si può, ma di regola con più interventi. Gli impianti singoli devono essere messi esattamente al posto di ogni dente, quindi nelle zone posteriori con osso ridotto saranno necessari un innesto osseo o un rialzo del seno mascellare. Per i pazienti che hanno perso tutti i denti di un'arcata, All-on-4 o All-on-6 utilizzano meno impianti, posizionati strategicamente nell'osso esistente. Alla visita confrontiamo entrambe le opzioni, con la durata, il numero di interventi e la manutenzione di ciascuna.

Questo articolo ha carattere informativo e non sostituisce la visita specialistica. Per una diagnosi e un piano di trattamento personalizzato, fissate una consulenza.